Prof Dr sci med. Dejan Filimonović
Gak „Narodni Front“, Beograd
Abstrakt
Monohorionska blizanačka trudnoća(MC) predstavlja jedan od najznačajnijih uzroka povećanog perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Više od od jedne trećine monohorionskih trudnoća će razviti komplikacije uzrokovane intrafetalnim placentalnim anastomozama. Monohorionski blizanci (MC) predstavljaju oko 20% svih blizanačkih trudnoća. Stopa perinatalnog mortaliteta je veće do četiri puta u odnosu na dihorionske blizance. Neurološke komplikacije su 4-5 puta veće, nego kod dihorionskih blizanaca, a 25-30% veće kod jednoplodne trudnoće. Glavni problem monohorionskih trudnoća je postojanje placentalnih anastomoza koje mogu biti arterijsko-arterijske (AA), vensko- venske(VV), arterijsko- venske(AV). Prema kliničkim znacima ove komplikacije se mogu podeliti ili svrstati u sledeće grupe: hronična transfuzija, akutne transfuzija, diskordanca u rastu fetusa i diskordantne malformacije.
Hronični Feto-Fetalni transfuzijski sindrom – TTTS i TAPS
Hronična međublizanačka transfuzija, posebno TTTS je dobro poznata komplikacija MC trudnoća.
Obe komplikacije i TTTS i TAPS uslovljene su postojanjem nebalansiranih AV anastomoza.
TTTS sindrom
Najčešće se javlja u 10-15% svih monohorionskih trudnoća. Najčešći uzrok nastanka je broj i dijametar AV anastomoza od donora ka recipijentu. Nebalansirane AV anastomoze u kombinaciji sa fetalnom diskordancom rasta, asimetričnom posteljičnom podelom, nepravilnom insercijom pupčanika mogu da uzrokuju nastanak ove komplikacije.
TTTS je težak hemodinamski poremećaj koji se karakteriše, hipovolemijom, oligurijom i oligohidroamnionom kod donora i hipervolemijom, poliurijom i polihidroamnionom kod recipijenta.
Twin Anemia Polycythemia Sequence – TAPS
TAPS nastaje spontano u 3-5% MC trudnoća, najčešće kao komplikacija u trećem trimestru. Direktna je posledica postojanja nebalansiranih anastomoza malog lumena, nego kod TTTS-a. Takođe TAPS je posledica nekompletne laserske fotokoagulacije tretmana TTTS-a (2-8% slučajeva). Kod spontanog TAPS-a dijagnoza se postavlja Doppler analizom A. Cerebri medie, takođe dijagnoza TAPS-a se mnogo češće postavlja postnatalno.
Acute Feto-Fetal Transfusion
Akutna feto-fetalna transfuzija kod MC trudnoća se dašava kada je prisutan nagli pad pritiska i / ili srčane frekvence kod jednog od fetusa ili u slučaju fetalne smrti jednog. To dovodi do jednosmerne transfuzije i akutne eksangvinacije jednog blizanca, koji postaje akutni donor u fetalnoj cirkulaciji, zbog čega blizanac recipijent pati (ekstremni overflow).
Intrapartum Acute Feto-Fetal Transfusion
Je ređa komplikacija sa učestalošću od 1.8-5.5% koja nastaje kod drugog blizanca, nakon porođaja prvog blizanca. Detektuje se visokom razlikom u koncentraciji hemoglobina između blizanaca.
Rani sIUGR
Rani sIUGR oštećuje čak 10 % MC blizanačkih trudnoća, sa učestalošću istom kao kod dihorionskih blizanaca. sIUGR se dijagnostikuje procenom težine jednog fetusa koja može biti manja od desetog percentila kod jednog fetusa. Ukoliko je razlika u težini ≥ 25% onda je to mogući pokazatelj prisustva veoma ranog zastoja u rastu fetusa.
Kasni sIUGR
Kasni zastoj u rastu je podgrupa MC trudnoća kod kojih je očito podudaran rast u drugom trimestru, praćen diskordancom u trećem trimestru trudnoće. Sreće se u oko 5% slučajeva i iz kliničkog iskustva, ima dobru prognozu.
Diferencijalna dijagnoza komplikacija MC je izuzetno komplikovana, obzirom da se pojedini klinički znaci preklapaju. Klinička iskustva su pokazala da nedovoljno tačna dijagnostika u značajnoj meri povećava mortalitet i morbiditet.
