Von Willebrandova bolest- koga testirati i kako lečiti?

Von Willebrandova bolest (VWB) je najčešća nasledna koagulopatija. Postoji više podtipova koji zahtevaju individualizaciju u lečenju na osnovu specifične dijagnoze, fenotipa krvarenja i posebnih kliničkih stanja. Glavni simptomi su: mukokutana krvarenja, uključujući epistakse, laka pojava modrica i obilne menstrualna krvarenja, kao i provocirana krvarenja nakon stomatoloških ili hiruških intervencija ili invazivnih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Terapija uključuju upotrebu desmopresina  koji  indukuje endotelno oslobađanje uskladištenog von Willebrand-ovog faktora (VWF) i faktor VIII (FVIII) i upotreba koncentrata VWF, uključujući plazmatske i rekombinatne faktore,  kao i pomoćne terapijske opcije, kao što je antifibrinolitička terapija- traneksamična kiselina.

Najvažnije pitanje, koja krvarenja kod dece zahtevaju ispitivanja u pravcu VWB. Uz karakteristična kravrenja, važan kriterijum je i pozitivna porodična anamneza o mukokutanim krvarenjima, ili dokazanoj VWB.

Kod pacijenata sa VWB koji imaju istoriju teških i čestih krvarenja  predlaže  se koristiti dugotrajnu profilaksu. Simptomi krvarenja i potreba za profilaksom treba da budu periodično reevaluirane. Kod pacijenata za koje je desmopresin validna opcija lečenja (prvenstveno tip 1 VWB) i koji imaju nivo VWF manji od 0,30 IU/mL, predlaže se ispitivanje terapijskog odgovora na desmopresin, I u slučaju nedostatka odgovora lečenje sprovoditi  traneksamičnom kiselinom ili koncentratom faktora .

Desmopresin je kontraindikovan kod tipa 3 VWB zbog nedostatka efikasnosti (ove pacijente lečiti plazmatskim ili rekombinantnim koncentratom VWF) i kod tipa 2B VWB zbog povećanog vezivanja trombocita sa sekundarnom trombocitopenijom.  Mnogi pacijenti sa VWB tip 2 ne reaguju na desmopresin i zahtevaju druge načine lečenja. Međutim, ispitivanje desmopresinom može biti od pomoći za potvrđivanje dijagnoze, a desmopresin i dalje može biti koristan u nekim slučajevima blagog krvarenja kod pacijenata sa VWB  tip 2.  Pacijenti koji se podvrgavaju velikoj hiruškoj intervenciji, uključujući organe gde  čak i mala količina krvarenja može dovesti do kritičnog oštećenja tkiva (npr. operacija centralnog nervnog sistema), ne bi trebalo da primaju desmopressin kao jedinu terapiju. Ukoliko se očekuje duža potreba za hemostatskom terapijom, treba izbegavati desmopresin zbog tahifilaksije.

Desmopresin je generalno kontraindikovan kod pacijenata sa aktivnom kardiovaskularnom bolešću (npr. koronarna bolest srca, cerebrovaskularne bolesti i periferne vaskularne bolesti), pacijenti sa krizama svesti, pacijentima starosti ispod 2 godine i pacijentima sa tip 1C VWB u slučaju potrebe za  hirurgijom. Desmopresin se bezbedno koristi  kod mnogih žena tokom trudnoće, uključujući one sa poremećajem hemostaze i diabetes insipidus-om. Treba ga izbegavati kod žena  sa preeklampsijom i onih sa kardiovaskularnim oboljenjima. Pacijenti koji primaju desmopresin su u opasnosti od hiponatremije; stoga bi trebalo da primaju čist fiziološki rastvor (0,9% natrijum hlorid)  ako je potrebna intravenska primena  tečnosti i ograničiti oralni unos vode da bi se sprečila hiponatremija.

Kod pacijenata sa VWB i kardiovaskularnim bolestima  koje zahtevaju lečenje sa antiagregacionim agensima ili antikoagulantnom terapijom, savetuje se  primena neophodne antiagregacione ili antikoagulantne terapije

LITERATURA

1. James PD, Connell NT, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021;5(1): 280-300.
2. Sharma R, Haberichter SL. New advances in the diagnosis of von Willebrand disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2019;2019(1): 596-600
3. Tosetto A, Badiee Z, Baghaipour MR, et al. Bleeding symptoms in patients diagnosed as type 3 von Willebrand disease: results from 3WINTERS-IPS, an
   international and collaborative cross-sectional study. J Thromb Haemost. 2020;18(9):2145-2154.
4. Karanth L, Barua A, Kanagasabai S, Nair NS. Desmopressin acetate (DDAVP) for preventing and treating acute bleeds during pregnancy in women with
   congenital bleeding disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2:CD009824.
5. Seaman CD, Ragni MV. Periprocedural management of von Willebrand disease: an institutional experience. Haemophilia. 2019;25(3):199-203.